Medicamentos por sonda

     Pacientes hospitalizados impossibilitados de receber medicamentos pela via oral, por utilizarem a terapia enteral para alimentação, têm como opção receber a terapia medicamentosa oral prescrita através das sonda nasoenteral ou nasogástrica.

     A posição gástrica da sonda, durante a dieta, é a mais indicada, sempre que possível, por ser mais fisiológica. A posição intestinal apresenta maior intolerância gastrintestinal, como cólicas, diarréias, náuseas e distensão abdominal.

     Para os pacientes críticos, a dieta enteral por infusão contínua é mais adequada. Esse tipo de alimentação envolve a administração de pequenas quantidades continuamente, por meio de uma bomba, no período de 24h. Na presença de doença grave, a alimentação continua administrada no intestino delgado apresenta maior tolerância do que os outros métodos, tendo ainda maior incidência de aspiração, úlcera resultante de estresse e diarréia, sendo, portanto, o método preferencial de administração. Porém, com a adminitração da dieta contínua, nós teremos maior chance de interação nutriente-medicamento e a necessidade de ajuste de velocidade da dieta, quando houver interrupções.

     A figura 1 mostra a técnica de preparo da forma líquida a partir da forma sólida para administração por sonda de uma maneira geral, em que há a trituração do comprimido ou abertura da cápsula, dissolução do conteúdo em água e posterior administração. Alguns medicamentos necessitam de um diluente especial, que não água, para conseguir manter a estabilidade, com é o caso do omeprazol. Algumas formulações farmacêuticas são de liberação lenta ou apresentam revestimento entérico, o que está representado na figura 1 por formulações especiais e mais detalhadas na figura 2 (tabela 1), que, ao serem trituradas ou retiradas das cápsulas, acabam apresentando problemas que podem trazer danos ao paciente.

Figura 1



Figura 2

      Medicamentos e dieta enteral não devem ser administrados concomitantemente, por isso a infusão da dieta deve ser interrompida para administração do medicamento e , em seguida, a taxa de infusão ajustada para que o paciente receba todo o aporte nutricional requerido.

     A tabela a seguir mostra os tipos de incompatibilidades da Terapia Nutricional Enteral quando administradas com medicamentos.

     As incompatibilidades físicas ocorrem quando o medicamento é administrado junto com a nutrição enteral e ocorre alteração da textura da mesma. As incompatibilidades físico-químicas incluem a formação de gel, aumento da viscosidade, separação das fases, granulação e precipitação, que podem obstruir potencialmente a sonda.

     Como exemplo da incompatibilidade farmacêutica podemos citar um fato que aconteceu em nossa unidade: o paciente estava recebendo o medicamento nifedipino retard, que tem a liberação prolongada, por sonda nasoenteral (SNE). Este medicamento não deve ser triturado para que suas propriedades não sejam perdidas, porém o mesmo estava sendo feito. O serviço de farmácia entrou em contato com a equipe médica que informou que o paciente não estava tendo prejuízos na terapia, pois os níveis pressóricos estavam se mantendo normais. Os farmacêuticos optaram por continuar mandando a apresentação de liberação lenta, pois o custo da outra apresentação (de liberação normal) era maior. Neste caso não houveram danos ao paciente, mas é bom sempre ficar atento a este tipo de incompatibilidade.

     Com relação as alterações fisiológicas, em que as soluções são hiperosmóticas, várias referências recomendam que seja adicionado água ao administrar o medicamento, o volume indicado é de 20 a 30mL, para que a osmolaridade diminua e, consequentemente, os efeitos sobre o intestino, como a diarréia, também.

Para evitar as incompatibilidades físicas temos algumas saídas como:


• Lavar sonda com água antes e após cada dose do medicamento, para impedir interação com resíduos da dieta e obstrução.
•Mudança da forma farmacêutica (cápsulas por soluções líquidas, se possível).
•Utilização de rotas alternativas para a administração (via retal, sublingual, parenteral, transdérmica).

•Utilização de outros medicamento terapêutico equivalente (análogo farmacológico).

PRINCÍPIOS BÁSICOS


•Tenha preferência às formulações orais líquidas.
•Dilua com água os líquidos viscosos antes da administração.
•Dilua os medicamentos hipertônicos ou considerados irritantes ao Trato Gastrointestinal com pelo menos 30mL de água antes da administração.
•Macerar os comprimidos até obter um pó fino e adicione pelo menos 30mL de água.
TENHA CERTEZA QUE A MACERAÇÃO É POSSÍVEL.

•Cápsulas de gelatina dura poderão ser abertas quando o seu conteúdo for pó, diluindo com água. No caso de grânulos de ação programada, a cápsula não poderá ser aberta, ou poderá ser diluída em diluentes apropriados, contactar o serviço de farmácia para as adequações.

•Cápsulas de gelatina mole poderão ser perfuradas com agulha e o seu conteúdo adicionado a água para a administração. Como parte do medicamento é perdido utilizando-se este procedimento, a cápsula poderá ser dissolvida em água morna, quando a precisão da dose for necessária.

•NÃO ADICIONE MEDICAMENTOS DIRETAMENTE AO FRASCO CONTENDO A NUTRIÇÃO ENTERAL.

•Administre separadamente os medicamentos: evitar incompatibilidades.

•Administrações seguidas: lavar a sonda com pelo menos 5mL de água entre as administrações.

•No caso da Sonda Nasogástrica, lave com pelo menos 10mL de água antes e depois da administração do medicamento.

•Medicamentos preparados em seringa: empurrar êmbolo lentamente.

Obstrução da Sonda

     Vários fatores podem contribuir para a obstrução de uma sonda, como a viscosidade da Nutrição Enteral, material ou dobra da sonda, enxágue insuficiente, incompatibilidade entre nutrientes e medicamentos e administração incorreta.


Ainda há os problemas nutricionais induzidos pela utilização de determinados medicamentos, como mostra a figura 3.

Figura 3

     A disgeusia é a alteração do paladar, como por exemplo, alimentos doces com gosto azedo. Já a ageusia é a perda completa do paladar.

     De um modo geral, a absorção de um fármaco pode ser otimizada com interrupção da dieta 1h antes e reinício 2h após sua administração.
     Para os fármacos cuja absorção dependa do esvaziamento gástrico, e a sonda seja de posição gástrica, a dieta deve ser interrompida 30 a 60 min antes e reiniciada 30 min após a administração do medicamento.
     Desta forma, a administração de medicamentos por esta via sem uma análise do ponto de vista farmacológico e farmacotécnico pode gerar uma falha terapêutica e a perda da sonda. Um risco biológico para os profissionais de saúde e possíveis danos para o paciente.


Em breve, se possível, será publicado sobre interação droga-nutriente.

Referências

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Parsons, P.; Wiener-Kronish, J.P.Segredos: terapia intensiva: respostas para as questões mais comuns do dia-a-dia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009

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