sexta-feira, 27 de maio de 2011

Interações Medicamentosas 1

MIDAZOLAM x OMEPRAZOL = Resulta em aumento dos efeitos do midazolam, por diminuição do metabolismo e excreção do benzodiazepínico, podendo apresentar sinais de depressão do sistema nervoso central, como sedação, letargia, dificuldade na fala. Recomenda-se monitorar o paciente e, se necessário, ajustar a dose do Midazolam.
Severidade: Moderada, pode aumentar o tempo de internação do paciente.
CLOPIDOGREL x OMEPRAZOL = Resulta em diminuição da eficácia clínica do clopidogrel e aumentar o risco de trombose. Foram testados outros inibidores de bomba de prótons e o resultado não foi o mesmo achado com o omeprazol, o que indica que a interação não é com esta classe, somente com o Omeprazol. Se um protetor gástrico for necessário, recomenda-se utilizar outro inibidor de bomba de próton, como pantoprazol ou substitutir por um bloqueador de receptor H2 (exceto cimetidina), como ranitidina.
Severidade: Maior, pode trazer danos a vida do paciente.

AMIODARONA x WARFARINA = Resulta no aumento do risco de sangramento, pois há diminuição do metabolismo da warfarina. Se o uso concomitando for necessário, recomenda-se que a dose de warfarina seja diminuida para metade ou 1/3 da dose e o tempo de protrombina  (TAP) seja monitorado. Depois de 3 a 4 dias o TAP aumenta 100%. INR maior que 5 ocorre, mais comumente, durante as 12 primeiras semanas. Monitorar o paciente.
Severidade:Maior, pode trazer danos a vida do paciente.

METOCLOPRAMIDA x HALOPERIDOL = Resulta em aumento do risco de reações extrapiramidais ou síndrome neuroléptica maliga (leitura adicional), por um mecanismo desconhecido. Sinais e sintomas que o paciente pode apresentar: febre, sudorese, confusão mental e rigidez muscular.
Severidade: Contra-indicado


Referência

Interações medicamentosas. Micromedex. Greenwood Village:Thomson. Healthcare, 2011[atualizada periodicamente]. Disponível em:<http://www.periodicos.capes.gov.br/>. [acesso mediante assinatura]. Acesso em: 27 mai. 2011.

quarta-feira, 25 de maio de 2011

Medicamentos por sonda

     Pacientes hospitalizados impossibilitados de receber medicamentos pela via oral, por utilizarem a terapia enteral para alimentação, têm como opção receber a terapia medicamentosa oral prescrita através das sonda nasoenteral ou nasogástrica.
     A posição gástrica da sonda, durante a dieta, é a mais indicada, sempre que possível, por ser mais fisiológica. A posição intestinal apresenta maior intolerância gastrintestinal, como cólicas, diarréias, náuseas e distensão abdominal.
     Para os pacientes críticos, a dieta enteral por infusão contínua é mais adequada. Esse tipo de alimentação envolve a administração de pequenas quantidades continuamente, por meio de uma bomba, no período de 24h. Na presença de doença grave, a alimentação continua administrada no intestino delgado apresenta maior tolerância do que os outros métodos, tendo ainda maior incidência de aspiração, úlcera resultante de estresse e diarréia, sendo, portanto, o método preferencial de administração. Porém, com a adminitração da dieta contínua, nós teremos maior chance de interação nutriente-medicamento e a necessidade de ajuste de velocidade da dieta, quando houver interrupções.
     A figura 1 mostra a técnica de preparo da forma líquida a partir da forma sólida para administração por sonda de uma maneira geral, em que há a trituração do comprimido ou abertura da cápsula, dissolução do conteúdo em água e posterior administração. Alguns medicamentos necessitam de um diluente especial, que não água, para conseguir manter a estabilidade, com é o caso do omeprazol. Algumas formulações farmacêuticas são de liberação lenta ou apresentam revestimento entérico, o que está representado na figura 1 por formulações especiais e mais detalhadas na figura 2 (tabela 1), que, ao serem trituradas ou retiradas das cápsulas, acabam apresentando problemas que podem trazer danos ao paciente.
Figura 1

Figura 2
      Medicamentos e dieta enteral não devem ser administrados concomitantemente, por isso a infusão da dieta deve ser interrompida para administração do medicamento e , em seguida, a taxa de infusão ajustada para que o paciente receba todo o aporte nutricional requerido.
     A tabela a seguir mostra os tipos de incompatibilidades da Terapia Nutricional Enteral quando administradas com medicamentos.
     As incompatibilidades físicas ocorrem quando o medicamento é administrado junto com a nutrição enteral e ocorre alteração da textura da mesma. As incompatibilidades físico-químicas incluem a formação de gel, aumento da viscosidade, separação das fases, granulação e precipitação, que podem obstruir potencialmente a sonda.
     Como exemplo da incompatibilidade farmacêutica podemos citar um fato que aconteceu em nossa unidade: o paciente estava recebendo o medicamento nifedipino retard, que tem a liberação prolongada, por sonda nasoenteral (SNE). Este medicamento não deve ser triturado para que suas propriedades não sejam perdidas, porém o mesmo estava sendo feito. O serviço de farmácia entrou em contato com a equipe médica que informou que o paciente não estava tendo prejuízos na terapia, pois os níveis pressóricos estavam se mantendo normais. Os farmacêuticos optaram por continuar mandando a apresentação de liberação lenta, pois o custo da outra apresentação (de liberação normal) era maior. Neste caso não houveram danos ao paciente, mas é bom sempre ficar atento a este tipo de incompatibilidade.
     Com relação as alterações fisiológicas, em que as soluções são hiperosmóticas, várias referências recomendam que seja adicionado água ao administrar o medicamento, o volume indicado é de 20 a 30mL, para que a osmolaridade diminua e, consequentemente, os efeitos sobre o intestino, como a diarréia, também.


Para evitar as incompatibilidades físicas temos algumas saídas como:


Lavar sonda com água antes e após cada dose do medicamento, para impedir interação com resíduos da dieta e obstrução.
Mudança da forma farmacêutica (cápsulas por soluções líquidas, se possível).
Utilização de rotas alternativas para a administração (via retal, sublingual, parenteral, transdérmica).
Utilização de outros medicamento terapêutico equivalente (análogo farmacológico).




PRINCÍPIOS BÁSICOS


Tenha preferência às formulações orais líquidas.
Dilua com água os líquidos viscosos antes da administração.
Dilua os medicamentos hipertônicos ou considerados irritantes ao Trato Gastrointestinal com pelo menos 30mL de água antes da administração.
Macerar os comprimidos até obter um pó fino e adicione pelo menos 30mL de água.
TENHA CERTEZA QUE A MACERAÇÃO É POSSÍVEL.




Cápsulas de gelatina dura poderão ser abertas quando o seu conteúdo for pó, diluindo com água. No caso de grânulos de ação programada, a cápsula não poderá ser aberta, ou poderá ser diluída em diluentes apropriados, contactar o serviço de farmácia para as adequações.



Cápsulas de gelatina mole poderão ser perfuradas com agulha e o seu conteúdo adicionado a água para a administração. Como parte do medicamento é perdido utilizando-se este procedimento, a cápsula poderá ser dissolvida em água morna, quando a precisão da dose for necessária.


NÃO ADICIONE MEDICAMENTOS DIRETAMENTE AO FRASCO CONTENDO A NUTRIÇÃO ENTERAL.
Administre separadamente os medicamentos: evitar incompatibilidades.
Administrações seguidas: lavar a sonda com pelo menos 5mL de água entre as administrações.
No caso da Sonda Nasogástrica, lave com pelo menos 10mL de água antes e depois da administração do medicamento.
Medicamentos preparados em seringa: empurrar êmbolo lentamente.

Obstrução da Sonda
     Vários fatores podem contribuir para a obstrução de uma sonda, como a viscosidade da Nutrição Enteral, material ou dobra da sonda, enxágue insuficiente, incompatibilidade entre nutrientes e medicamentos e administração incorreta.


Ainda há os problemas nutricionais induzidos pela utilização de determinados medicamentos, como mostra a figura 3.
Figura 3
     A disgeusia é a alteração do paladar, como por exemplo, alimentos doces com gosto azedo. Já a ageusia é a perda completa do paladar.

     De um modo geral, a absorção de um fármaco pode ser otimizada com interrupção da dieta 1h antes e reinício 2h após sua administração.
     Para os fármacos cuja absorção dependa do esvaziamento gástrico, e a sonda seja de posição gástrica, a dieta deve ser interrompida 30 a 60 min antes e reiniciada 30 min após a administração do medicamento.
     Desta forma, a administração de medicamentos por esta via sem uma análise do ponto de vista farmacológico e farmacotécnico pode gerar uma falha terapêutica e a perda da sonda. Um risco biológico para os profissionais de saúde e possíveis danos para o paciente.


Em breve, se possível, será publicado sobre interação droga-nutriente.

Referências
Gorzoni, M L; Torre, A D; Pires, S L. Medicamentos e Sondas de Nutrição. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 17-21
Hoefler, R; Vidal, J S. Administração de Medicamentos por Sonda. Boletim Farmacoterapêutica, Ano XIV, n 03 e 04. mai-ago, 2009.
Lima, G; Negrini, N M M. Assistência farmacêutica na administração de medicamentos via sonda: escolha da forma farmacêutica adequadaeinstein. 2009; 7(1 Pt 1):9-17
Parsons, P.; Wiener-Kronish, J.P.Segredos: terapia intensiva: respostas para as questões mais comuns do dia-a-dia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009
Waitzberg, D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 2 volumes. 3ed. Atheneu, 2001.
Williams, N T. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health-Syst Pharm—Vol 65 Dec 15, 2008.
Wohlt, P D et al. Recommendations for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health-Syst Pharm—Vol 66 Aug 15, 2009.

Hidrocortisona

          A estabilidade deste produto varia de fabricante para fabricante, sendo necessária a checagem de estabilidade quando houver troca do fabricante.

ASPEN PHARMA / CELLOFARM



ARISTON

O medicamento - Ariscorten® (succinato sódico de hidrocortisona) Pó liófilo injetável – IV/IM, conforme descrito em bula conservar o medicamento em temperatura ambiente (entre 15 ºC e 30ºC) e protegido da luz e umidade para que continue com a qualidade assegurada. Esta temperatura de conservação é recomendada, pois conforme nossos estudos de estabilidade, o produto conservado nessa temperatura permanece com as características inalteradas durante o período de sua validade.

Diluição e Administração
 A via de administração pode ser Intramuscular ou Intravenosa.
 O medicamento é reconstituído com água para injeção.
 
Conforme descrito em bula:
Apresentação de 100mg de Ariscorten: Para infusão intravenosas, preparar inicialmente a solução adicionando não mais que 2mL de água para injeção, estéril e apirogênica ao frasco; esta solução poderá, então, ser adicionada de 100 a 1000 mL (não menos que 100mL) das seguintes soluções: soro glicosado a 5% (ou soro fisiológico ou solução glico-fisiológico, se o paciente não se encontrar em restrições de sódio).
 
 Apresentação de 500mg de Ariscorten: Para infusão intravenosas, preparar inicialmente a solução adicionando não mais que 4mL de água para injeção, estéril e apirogênica ao frasco; esta solução poderá, então, ser adicionada de 500 a 1000 mL (não menos que 500mL) das seguintes soluções: soro glicosado a 5% (ou soro fisiológico ou solução glico-fisiológico, se o paciente não se encontrar em restrições de sódio).”
 
Tempo de estabilidade:
 
- com água para injeção: se mantém estável por 12 horas, a temperatura ambiente ou a temperatura ambiente e protegido luz ou sob refrigeração;
- com água para injeção + glicose 5%: se mantém estável por 06 horas, a temperatura ambiente ou a temperatura ambiente e protegido luz ou sob refrigeração;
- com água para injeção + soro fisiológico 0,9%: se mantém estável por 24 horas, a temperatura ambiente ou a temperatura ambiente e protegido luz ou sob refrigeração.


Para maiores informações, entre em contato com o serviço de farmácia do seu hospital ou ligue para os fabricantes.
Aspenpharma/cellofarm: 0800-0262395
Ariston: 0800-556222

segunda-feira, 23 de maio de 2011

Sinvastatina x Rabdomiólise

     As estatinas têm ação hipolipemiante que se mostrou eficaz na prevenção primária e secundária de cardiopatia isquêmica. Vários desses fármacos mostraram reduzir a incidência de mortalidade total e cardiovascular, infarto do miocárdio fatal e não fatal, necessidade de cirurgia e procedimentos de revascularização coronariana e acidente vascular cerebral.
     A sinvastatina tem relação de custo-efetividade superior às demais estatinas nas hiperlipidemias e na profilaxia secundária da doença coronariana. 
     O principal efeito adverso de importância clínica associado ao uso de estatinas é a miopatia. Entre 1987 e 2001, o FDA registrou 42 mortes decorrentes de rabdomiólise induzida por estatinas. A rabdomiólise é definida como uma síndrome clínico-laboratorial que decorre da lise das células musculares esqueléticas, com a liberação de substâncias intracelulares para a circulação. A severidade dos casos varia desde elevações enzimáticas leves sem mialgia, até casos severos de insuficiência renal aguda e óbito. Os sintomas progridem enquanto o paciente continua tomando a estatina.  Nos pacientes acometidos, os níveis séricos de creatinofosfoquinase (CPK) são tipicamente dez vezes mais altos que o limite superior da normalidade.
     Tão logo haja suspeita de miopatia deve-se obter uma amostra de sangue para dosagem de CPK. A estatina deve ser interrompida se houver suspeita de miopatia mesmo se não for possível determinar a atividade da CPK. A rabdomiólise deve ser excluída, e a função renal monitorada.
     A incidência de miopatia é muito baixa, porém o risco de miopatia e rabdomiólise aumentam proporcionalmente com as concentrações plasmáticas de estatinas. Portanto, os fatores que inibem o catabolismo das estatinas estão associados a um aumento do risco de miopatia, incluindo idade avançada, disfunção hepática ou renal, períodos perioperatórios, doença multissistêmica (particularmente em associação a diabete melito), pequeno tamanho corporal e hipotireoidismo sem tratamento. O uso concomitante de fármacos que diminuem o catabolismo das estatinas está associado a miopatia e rabdomiólise em 50% a 60% dos casos. As interações mais comuns das estatinas ocorreram com fibratos, particularmente genfibrozila, ciclosporina, digoxina, varfarina, antibióticos macrolídios e antifúngicos azólicos. Outros fármacos que aumentam o risco de miopatia induzida por estatinas são a niacina, inibidores da protease do HIV, amiodarona, verapamil, diltiazem, clorzoxazona,  tacrolimus, ácido fusídico, e outros. Pode ocorrer interação com alimento, suco de grapefruit (pomelo ou toranja) aumenta o risco de miopatia ou rabdomiólise. Por outro lado, fármacos indutores do citocromo P450 como rifampicina, erva de São João, fenitoína, barbitúricos, bosentan, pioglitazona podem reduzir as concentrações plasmáticas dos inibidores da redutase.
Etiologia da Rabdomiólise - Rosa, N G et al.


Referências
Centro de Informações sobre Medicamentos - Técnica de Assistência Farmacêutica - CODEPPS (Coordenação de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde. Uso racional de sinvastatina. São Paulo-SP.Disponível em: http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/ass_farmaceutica/0004/sinvastatina_08_04.pdf

Gama M P R, Pellegrinello S, Alonso S S Q, Coelho J F, Martins C F, Biagini G L K. Rabdomiólise devido ao uso de estatina em altas doses: Relato de caso. Arq Brás Endocrinol Metab 2005 ago; 49(4): 604-609. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/abem/v49n4/a21v49n4.pdf

Rosa, N G et al. Rabdomiolise. Acta Méd Port 2005; 18: 271-282. Disponível em: http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2005-18/4/271-282.pdf

domingo, 22 de maio de 2011

Imunoglobulina humana (FLEBOGAMMA®)

    Cada Frasco ampola da solução contém: 5g de imunogloblina humana em 100mL de solução.
    Segundo contato telefônico com o farmacêutico Luiz C. de Almeida - CRF/PR 012968 da empresa Grifols Brasil, LTDA, recomenda-se que este medicamento não seja diluído quando for aministrado, pois o mesmo já vem pronto para uso.
   Conforme recomendações da bula, o medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos ou soluções intravenosas e deve-se utilizar um equipo exclusivamene para sua administração.
   A velocidade de infusao recomendada é de 0,01-0,02mL/kg/min durante os primeiros 30min, se o paciente não apresentar nenhuma reação adversa: rubor facial, opressão no peito, calafrios, febre, vertingens, náuseas, leve dor nas costas e hipotensão, pode-se aumentar a velocidade de infusão a 0,04mL/kg/min. Se houver reação adversa, interromper ou diminuir a velocidade de infusão, até que os sintomas diminuam. A infusão pode ser reiniciada na velocidade tolerada pelo paciente.
   Conservar sob refrigeração e não congelar. Descartar o conteúdo não utilizado devido ao risco de contaminação bacteriana.



Referências:
Flebogamma 5%: Imunoglobulina humana Normal. Luiz C. de Almeida. Pinhais - PR: Grifols,200?. Bula de medicamento.

segunda-feira, 16 de maio de 2011

Humanização da Saúde

          Peço desculpas pela demora em postar, pois estive com um pequeno problema de saúde. Problema que me levou a refletir sobre o tratamento do paciente no ambiente hospitalar. Passei por uma experiência que não havia vivido ainda, a internação. Isto e um trabalho de psicologia hospitalar, fizeram-me refletir sobre a maneira que os pacientes são tratados pelos profissionais da saúde. Será que damos a atenção que este paciente necessita?
Achei um video bem legal sobre este tema. Se puderem, percam um tempinho para assistir e refletir.



         
          Em breve voltarei a postar informações sobre cuidados farmacêuticos.