quinta-feira, 21 de abril de 2011

Medicamentos e Delirium

          O delirium é caracterizado como uma disfunção orgânica que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC), é um distúrbio da consciência que se desenvolve agudamente, tende a apresentar variações na sua apresentação ao longo de curtos períodos de tempo e está associado com desatenção, prejuízo da cognição e distúrbios da percepção.
           O indivíduo acometido não tem consciência clara do ambiente e é incapaz de focar e de sustentar a sua atenção. As perguntas que lhe são feitas demoram para ser respondidas ou há perseveração em uma resposta apesar da mudança da conversa. Há prejuízos da sua memória recente, desorientação, mais frequentemente temporal ou espacial e grande incoerência no seu discurso, percepções sensoriais errôneas ( ver um parente no paciente deitado ao lado do seu leito), ilusões (tomar um biombo como uma pessoa em pé) e alucinações (ver bichos sobre seu leito) são comuns. As manifestações psicomotoras incluem, em um extremo, agitação e vigilância e, no outro extremo, letargia.
           Sua prevalência em doentes acometidos por doenças críticas está entre 50 e 80%.
          As causas do delirium são amplas e qualquer caso pode ter múltiplas etiologias. Os fatores de risco relacinados são: paciente idoso, dependência de álcool ou drogas, prejuízo auditivo ou visual, polifarmácia, doença grave, tratamento na UTI (especialmente se o paciente estiver em Ventilação mecânica), pós-operatório, controle insatisfatório da dor (analgesia inadequada), infecção, queimaduras graves, hipovolemia, hipoalbuminemia, febre ou hipotermia, distúrbios metabólicos, disfunção orgânica significativa, Privação do sono, imobilidade ( incluindo contenções físicas) e isolamento.
          Em um estudo de coorte multicêntrico realizado em um hospital universitário, dois hospitais públicos e um hospital privado, os pacientes com glasgow acima de 10 foram analisados para delirium, sendo os fatores de risco: características do paciente, patologia crônica e aguda e fatores ambientais. As figuras abaixo demonstram os resultados:

Figura 1. Fatores de Risco para delirium na Terapia Intensiva.

Figura 2. Fatores de risco x Razão de Chance 
Rompaey, B.V. et al. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Critical Care, 2009. 13:R77 (doi:10.1186/cc7892)        

           A figura 2 mostra que o fator de risco mais associado ao delirium foi o tubo endotraqueal e a traqueostomia, com uma razão de chance 8 vezes maior. Os medicamentos  psicoativos estão com uma razão de chance entre 3 e 4 vezes de desenvolver delirium após exposição do paciente.
          Entre os medicamentos mais associados à ocorrência de delirium estão: corticóides, anticolinérgicos, opióides e benzodiazepínicos, que estão entre os medicamentos mais utilizados na UTI, principalmente os opióides e benzodiazepínicos que são ulitilizados para sedação e analgesia. O mecanismo de ação dos medicamentos no delirium ainda é desconhecido, porém acredita-se que seja por meio de destruição dos neurotransmissores das vias colinérgicas e dopaminérgicas.
           Segue uma tabela do site Up to Date dos medicamentos relacionados ao delirium.
           Lembrando que o medicamento isoladamento pode não causar delirium, mas o efeito cumulativo de medicamento junto com outro fator como: idade avançada, infecções, anormalidades metabólicas, etc, pode desencadear a sintomatologia.
          O tratamento farmacológico para delirium deve ser a última escolha, os fatores de risco devem ser identificados e minimizados, caso esta conduta não seja suficiente, partir para o tratamento farmacológico, que muitas vezes pode piorar a cognição e exacerbar o problema. Além disso, o paciente que estiver recebendo antipsicóticos devem ser monitorados para eventos adversos como prolongamento do intervalo QT, arritmias e efeitos extrapiramidais (tremores, parkinsonismo, distonia aguda, sentimentos de inquietação). O tratamento farmacológico de escolha é feito com haloperidol (neuroléptico típico), mas pode ser feito com neurolépticos atípicos ( risperidona, olanzapina, quetiapina) que causam menos efeitos colaterais, porém são mais caros.
          Em pacientes  com idade avançada, recomenda-se cautela na administração, pois nesses pacientes as enzimas hepáticas estão reduzidas e,consequentemente, a perfusão sanguínea também, com isso há diminuição no metabolismo desses medicamentos, que acontece no fígado. Se o paciente apresentar algum dano hepático ou renal, procurar o serviço de farmácia para saber se há necessidade de ajuste de dose dos medicamentos que o paciente está tomando.
             Portanto, 
  • Em pacientes com risco de desenvolver delirium, evitar novas prescrições de benzodiazepínicos ou considerar redução ou parar a administração do medicamento;
  • Opióides devem ser prescritos com cautela, porém ficar atento para dor severa não tratada, pois também é considerada desencadeadora de delirium;
  • O tratamento com haloperidol não reduz incidência de delirium, mas reduz a severidade e duração dos episódios. Tem efetividade sintomática e não preventiva;
  • Benzodiazepínicos têm início de ação mais rápido, porém podem piorar a confusão e sedação;
  • Lorazempam aumenta em 20% a chance de delirium;
  • Midazolam está associado a maior risco de delirium quando comparado com Dexmedetomidina;
  • Rivastigmina não deve ser utilizada para tratamento de delirium, pois pode causar óbito;
  • MONITORAR O PACIENTE E USAR CRITERIOSAMENTE A TERAPIA FARMACOLÓGICA E AJUSTAR A DOSE, QUANDO NECESSÁRIO.

     
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  • Oliveira,A.R.et al.Manual da Residência de Medicina Intensiva. 2.ed. Barueri, SP: Manole,2011. p.339-345.
  • Parsons, P.; Wiener-Kronish, J.P.Segredos: terapia intensiva: respostas para as questões mais comuns do dia-a-dia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
  • Clegg, A; Young, J.B. Which medications to avoid in people at risk of  delirium: a sistematic review. Oxford Journals. Nov, 2010
  • Rompaey, B.V. et al. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Critical Care, 2009. 13:R77 (doi:10.1186/cc7892)
  • Gaudreau, J.D. et al. Association Between Psychoactive Medications and Delirium in Hospitalized Patients: A Critical Review. Psychosomatics 46:4, July-August 2005 
  • Hughes, C. G.; Pandharipande, P.P. The Effects of Perioperative and Intensive Care Unit Sedation on Brain Organ Dysfunction . International Anesthesia Research Society. 112 (5). Feb, 2011. DOI: 10.1213/ANE.0b013e318215366d
     

 
 
         

Um comentário:

  1. Parabéns pelo blog, Taís!
    Cada dia tenho mais orgulho dessa farmacêutica ai viu!!!
    Q vc continue assim!
    cada vez mais dedicada!!!
    beijos

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